ОСОБИСТА КАРТОЧКА КУРСАНТА

Поля анкеты, отмеченные (*), являются обязательными для заполнения.
1. Прізвище *
ім'я *
по батькові *
2. Рік народження *
3. Медична освіта *
4. Назва циклу *
5. Назва вузу і факультету, рік його закінчення
6. Диплом (копія), серія
дата видачі
7. Посада
8. Місце роботи
(область, місце, село)
(заклад)
9. Стаж роботи після закінчення інституту, всього років
із них за фахом
10. Вчений ступінь, вчене звання
11. Де, коли проходив(ла) інтернатуру, спеціалізацію і підвищення кваліфікації
12. Атестований(а)
в році
за фахом
атестаційна категорія
13. Адреса постійного місця проживання *
14. Адреса місця проживання в період навчання на циклі *
15. Адреса e-mail *
16. Контактний телефон *