Поля анкеты, отмеченные (*), являются обязательными для заполнения.

1. Прізвище *
ім'я *
по батькові *
2. Рік народження *
3. Медична освіта *	Так Ні
4. Назва циклу *	АпітерапіяАроматерапіяОснови аюрведичної медициниАюрведичний масажПанча КармаАктуальні питання фітотерапії з курсом фармакогнозії та елементарної ботанікиБіоенергоінформотерапіяВалеологія з основами застосування дієтичних добавокГомеопатіяГірудотерапіяІридодіагностикаЛітотерапіяЛікувальний масажЕлектропунктурна діагностикаМануальна терапіяРефлексотерапіяСу-Джок терапіяМедична астрологіяТрадиційний тайський масажЮмейхотерапіяГлинолікування в медичній практиціОснови психології АроматерапіяОснови аюрведичної медициниАюрведичний масажОснови фітотерапії з курсом фармакогнозії та елементарної ботанікиБіоенергоінформотерапіяОснови гомеопатіїОснови гірудотерапіїЛітотерапіяЛікувальний масажОснови мануальної терапіїТочковий масажОснови Су-Джок терапіїСакральна астрологіяТрадиційний тайський масажЮмейхотерапіяГлинолікування в медичній практиціОснови психологіїОснови медичних знань
5. Назва вузу і факультету, рік його закінчення
6. Диплом (копія), серія
№
дата видачі
7. Посада
8. Місце роботи
(область, місце, село)
(заклад)
9. Стаж роботи після закінчення інституту, всього років
із них за фахом
10. Вчений ступінь, вчене звання
11. Де, коли проходив(ла) інтернатуру, спеціалізацію і підвищення кваліфікації
12. Атестований(а)
в році
за фахом
атестаційна категорія
13. Адреса постійного місця проживання *
14. Адреса місця проживання в період навчання на циклі *
15. Адреса e-mail *
16. Контактний телефон *
17. Захист від спаму. Чому дорівнює тричі вісім (цифрами)? *